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                ________________________________________     ________________________________
【郵便番号】(例123-4567) (7桁でご記入下さい)
        〒_______________________         
【ご住所】★(都道府県名からマンション名まで略さずにご記入下さい)                  
  __________________________________________________________________________________________________________________
【電話番号】★ (市外局番からご記入下さい)                                
                     _____________  ___________  ________________________       
【FAX】(ありましたら)        _____________  ___________  ________________________     
【E−MAIL】(ありましたら)                                           
                     __________________@_______________________________________ 
【支払方法】    @郵便振込(料金後払い)。発送後ご依頼主様へ請求書を郵送いたします。
いづれかに○を   Aクレジットカード決済   B銀行振込
@【お届け先様のお名前】(漢字)★                 (フリガナ)                
                    __________________________________________    ____________________________
【郵便番号】(例123-4567)(7桁でご記入下さい) 
 〒_____________________ 
【ご住所】★(都道府県名からマンション名まで略さずにご記入下さい)                    
 _________________________________________________________________________________________________________ 
【電話番号】★(市外局番からご記入下さい) ____________  __________  _____________________________
【ご注文商品名】★                   個数★        単価★              
 1._______________________________________________________      _______________     ______________________ 
 2._______________________________________________________      _______________     ______________________  
 3._______________________________________________________      _______________     ______________________  
 【のし】(ご希望がありましたらご記入下さい)(例:お中元・お歳暮)  _________________
 【配達日】      月    日                                          
 【希望配達時間】(○印をどうぞ)                                          
 ・指定なし  ・午前中  ・12時〜14時  ・14時〜16時  ・16時〜18時       
                            ・18時〜20時  ・20時〜21時       
【備考】(他に何かありましたらご記入下さい)                                






A【お届け先様のお名前】(漢字)★                 (フリガナ)                
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【郵便番号】(例123-4567)(7桁でご記入下さい) 
 〒_____________________ 
【ご住所】★(都道府県名からマンション名まで略さずにご記入下さい)                    
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【電話番号】★(市外局番からご記入下さい) ____________  __________  _____________________________
【ご注文商品名】★                   個数★        単価★              
 1._______________________________________________________      _______________     ______________________ 
 2._______________________________________________________      _______________     ______________________  
 3._______________________________________________________      _______________     ______________________  
 【のし】(ご希望がありましたらご記入下さい)(例:お中元・お歳暮)  _________________
 【配達日】      月    日                                          
 【希望配達時間】(○印をどうぞ)                                          
 ・指定なし  ・午前中  ・12時〜14時  ・14時〜16時  ・16時〜18時       
                            ・18時〜20時  ・20時〜21時       
【備考】(他に何かありましたらご記入下さい)                                








                 
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